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第一章软组织外科学概论

       软组织外科学（Soft Tissue Surgery）是以椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫或椎管内脂肪结缔组织等人体运动系统的软组织损害（旧称软组织劳损）引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以椎管外或椎管内（外）软组织松解等外科手术疗法或椎管外密集型压痛点银质针针刺（简称“以针代刀”银质针针刺）的微创疗法或椎管外压痛点强刺激推拿的非手术疗法为治痛手段（完全有别于镇痛手段）的一门新的临床分支学科。

1.1 软组织外科学的形成

软组织外科学的形成，是医学发展的结果，它是西医骨科和中医伤科发展到一定阶段时，其部分内容相结合的产物。软组织外科学不仅仅是一种治疗方法，而是一种医学上的全新认识，是一个理论体系。

早在 2000 多年前，我国古代医学典籍《内经》中就有关于软组织疼痛的记载。在《素问》中指出，十二经脉和奇经八脉等经络在某些情况下也能引起腰痛或颈痛。在《灵枢》中又指出，十二经脉是十二经循行于体表筋肉之间的一种功能表现。当足太阳之筋病时，小趾支跟肿痛，胸挛，脊反折，项筋急；足少阳之筋病时，小趾次趾支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，胸筋急，前引髀，后引尻，即上乘肋季胁痛；足太阴之筋病时，足大趾支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛，引肩中背脊内痛等等。在《灵枢·经脉》篇中载有，手太阳小肠经脉是动：则“不可以顾，肩似拔，腰似折”。又如《素问·缪刺论》中指出，邪客于手少阳之络，…………臂外廉痛，手不及头等等。对于经筋病候的治疗，提出了“治在燔针劫刺，以痛为输，以知为数”的见解。祖国医学中所说的经筋就是指骨骼肌等人体运动系统的软组织体系。古人根据当时所获得解剖知识，认为人体有十二经筋。这十二经筋是经络系统在肢体外围的连属部分。它只分布在四肢、躯体、胸廓和腹部，而不进入脏器。经筋的病候与循行部位是一致的，大多属于四肢、头身的“筋肉”疼痛。在古代西方医学中，也有不少研究，希波克拉底（Hippocrates）曾说过“能治疗疼痛者为神医”。足见古代西方也早已重视疼痛的研究，并认识到治痛的复杂和困难。但由于历史条件的限制，古人对椎管外软组织疼痛的认识还是零星的、粗浅的、朦胧的，更谈不上对椎管内神经组织鞘膜外炎性脂肪结缔组织会引起椎管内软组织疼痛的认识了，故远不能形成一门具有比较完整、系统理论体系的的学科。

随着科学技术的发展，医学亦以迅猛的速度向前发展。特别是20世纪以来，由于人体软组织疼痛的发病原因难以查明，对人类健康的危害性很大，甚至可以使人们丧失劳动能力以致生活能力，因此它成为各国医学界为之努力探索的一个世界性课题。借助于现代科学知识和种种检查手段，各国医学界对软组织疼痛的研究范围越来越广，内容越来越深，方法越来越多。对软组织疼痛的认识，曾经从腰痛或腰腿痛发病机制问题的争论中出现过某些突破性征兆。

对腰痛或腰腿痛的发病机制，主要有两种不同的学术见解。一种认为，椎管外软组织黏连、变性是造成疼痛的原因；另一种认为椎管内骨性变化或骨骼、韧带、腰椎间盘变性与突出等压迫神经根是造成腰痛或并发“坐骨神经痛”的发病机制。前者笔者简称为“软性说”；后者则可简称为“骨性说”。认为椎管外软组织黏连、变性引起腰痛或腰腿痛的人，在20世纪30年代有Heyman、Freiberg、Ober、Steindler、Gratz等；在20世纪40年代有 Copeman等；在20世纪50年代有Strong 等；在20世纪60年代有日本的高山、内海等。认为椎管内骨性变化或骨骼、韧带、腰椎间盘变性与突出等压迫神经根而引起疼痛的人，在20世纪30年代有William、Mixter等；在20世纪50年代中期有Verbiest等。

在腰痛或腰腿痛的两种不同学说的争论中，前者由于：①当时对本病的本质没有足够的认识，还未掌握可靠的检查椎管外软组织疼痛的诊断技术，因此早期的椎管外软组织手术的效果欠佳；②对腰部或臀部等客观存在的和范围广泛的发痛部位缺乏整体性认识，仅在某一处疼痛比较突出的病变区进行松解手术，而忽视了别处引起腰痛或腰腿痛程度较轻的广泛病变区，因此术后只能减轻征象而不能根治，甚至无效；其远期疗效不够理想，复发率很高。故在此后，有关从椎管外软组织角度进行腰痛或腰腿痛的治疗报道越来越少，研究渐趋停滞状态，“软性说”几乎接近被放弃了。

而后者由于：①借助当时解剖、生理学的进展以及X线摄片和椎管造影等检查手段，在客观上证明了椎管内椎间盘突出物的存在；②主要是1934年Mixter等报道了手术治疗“腰椎间盘突出症”以后，许多学者在解剖生理、诊断技术与手术操作等方面进行了很多研究，使“椎间盘切除手术”取得一定的近期疗效，于是“骨性说”这种神经根受机械性压迫引起疼痛的理论引起了国际上的普遍重视，被处于独尊的地位，一致公认突出的椎间盘压迫神经根是造成腰痛或腰腿痛的主要病因。在20世纪50年代初期我国医学教科书中还可查到90%以上的腰痛或腰腿痛病因属“腰椎间盘突出症”的记载。所以在那个时候几乎把腰痛或腰腿痛的病因不加鉴别地与“腰椎间盘突出症”等同了起来，进入了一个全面统治腰痛或腰腿痛的“椎间盘王朝”。

然而，科学无禁区，科学无偶像，科学无顶峰。医学实践的发展不断向“骨性说”的神经根受压理论提出挑战。“椎间盘切除手术”治疗腰痛或并发“坐骨神经痛”的近期手术疗效并非想象中那样满意，有不少病例术后仍有残余痛，部分病例完全无效；多数病例的远期疗效更不理想，再次手术也未发现疼痛原因；即使补行脊柱融合手术后，也无法解除这种残余痛。于是，非手术疗法颇有取代手术疗法之趋势。但这种传统的非手术疗法多只有暂时性的、短期的或近期的镇痛（pain ease）效应，并无远期的治痛（pain treatment）效果，而且常会复发，故疗效也不甚理想。于是，按近50多年以来的传统标准被诊断为“腰椎间盘突出症”的病例，只有在特殊情况下的少数患者身上才被施行传统的“腰椎间盘切除手术”。传统的“腰椎间盘切除手术”的理论，在许多实践的问题面前显得不够用了，陈旧了。与此类同，对按传统标准诊断的各型“颈椎病（除外脊髓型）”，施行“颈椎前路或后路减压手术”，多数病例仍残留头、颈、背、肩、臂痛，相当多的病例完全无效。所以，传统的“颈椎病”的理论与“腰椎间盘突出症”理论一样，也愈益显得不那么符合客观实际了。

医学史表明，当历史上一种传统的医学理论在实践中碰到危机的时候，往往孕育着一种新的变革。

1.2 软组织外科学的进展

20世纪60年代初起，随着软组织松解手术（soft tissue lysis）的创用，从治疗腰痛、腰腿痛发展到治疗头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛；从松解椎管外损害性软组织发展到松解椎管内损害性软组织；从单纯的西医治疗，发展到中西医结合的治疗；从单纯临床研究，发展到结合临床开展一些基础研究。目前我国医学界对头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛作了大量的深入的研究，已在下列七个方面取得了系统性进展。

1.2. 1 发病学进展

在发病学上，大量临床事实证明，椎管内外软组织因急性损伤（acute trauma）后遗或慢性劳损（ehronie strain）形成的损害性病变所产生的化学性刺激是头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要发病机制。详见第 17 章和第 18章所述。

1.2.2 病理学进展

在病理学上，椎管内外软组织损害性疼痛的病理学基础，是软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成而导致的无菌性炎症（aseptic inflammation）。这个理论上的假说，早在1974年1月4日成立的上海市腰背痛协作组（由上海市医学科学领导小组直接领导，是中国软组织疼痛研究会的前身）的协作研究中，在笔者的授意下进行了光镜和电镜的研究。

（一）如上海市静安区中心医院病理科归良桢、王炳森等，将笔者椎管内外软组织松解手术例中取得的病变组织在光镜下作一系列观察：

1.对椎管内软组织损害的病理组织学观察共 82例，观察到如下变化：

（1）硬脊膜外和神经根周围的脂肪结缔组织内均有不同程度的病变，最多见脂肪结缔组织内毛细血管增生，血管扩张、淤滞，较大的血管有明显的血管内皮细胞肥大、内膜增生，肌层明显肥厚，外膜胶原纤维增生伴透明变性；脂肪组织内以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，部分则以血管周围为主，此外亦可见不整形的胶原纤维束以及在脂肪组织周围有纤维包绕现象，部分病理切片可见散在的大小不等的疤痕和钙化；另有 7例可见到软骨化生及少量骨化生。

（2）黄韧带：82例中59例有明显弹力和胶原纤维增生、透明变性、排列零乱或断裂；20例合并灶性钙化；16 例合并软骨化生；10 例合并不规则瘢痕形成。

（3）椎间盘：82例椎间盘组织中 11 例有明显的纤维增生、变性和肿胀，个别病例有钙化现象。

2.对椎管外软组织损害的病理组织学观察共62例，其局部脂肪结缔组织、筋膜、横纹肌等组织的主要病理改变与椎管内相似；另可见散在小灶性炎细胞浸润并偶见筋膜和横纹肌周围或纤维间有不规则的瘢痕形成。此外，对上述两大类软组织损害病例的组织切片进行偏光显微镜观察，发现大部分有胶原纤维增生的病例均有偏光减弱乃至消失的现象，横纹肌纤维亦有类似现象。

（二）又如上海中山医院骨科马慎谨、中科院上海生理研究所宋秀娥、叶容等从10例严重椎管内病例施行神经根周围软组织黏连松解手术中，取其压迫神经根表面的“束条”在电镜下作病理组织学检查，观察到如下变化：

1.大多数游离末梢属正常，少数游离末梢轴突鞘细胞（雪旺细胞）破坏，但轴突尚属正常，轴突内含神经细丝和线粒体，少数轴突有肿胀现象。

2.成纤维细胞处于活动状态，细胞内胞浆丰富，胞内弥散着许多糖原颗粒及丰富的粗面内质网，胞外黏液样成分增多，胶原纤维增生，部分胶原纤维变性。

3.红细胞浸润，细胞变形，红细胞内有铁蛋白颗粒沉积

4.血小板集聚、浓缩，血小板胞浆内颗粒增多。

较多检见嗜酸粒细胞，偶尔也检见多核粒细胞，未检见中性粒细胞。

这些光镜和电镜下的组织病理变化，具有无菌性炎症的病理特征，在组织病理学上证实了椎管内外软组织损害性疼痛的病理基础，是软组织无菌性炎症的理论假说。正由于不论急性损伤后遗或慢性劳损形成等不同的发病机制，其病理改变均是完全一致的，因此，对这两类疼痛的命名，笔者统称为软组织损害（lesion）（旧称软组织劳损）。

1.2.3生理学进展

在生理学上，通过椎管内探查手术中应用机械性压迫刺激腰神经根的临床观察，证明了正常神经根急性受压，与周围神经一样，只会产生从麻木到麻痹的征象，以及受慢性渐增的压迫不易引起神经压迫征象；只有当椎管内外神经组织受鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症的化学性刺激时才会引起疼痛（《软组织外科理论与实践》，1994年，第29～33页）。

1.2.4诊断学进展

在诊断学上，通过椎管内（外）和椎管外的软组织松解手术，重新认识了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退变性骨质增生等均非疼痛的原发因素。还重新认识了“腰椎间盘突出症”和各型“颈椎病（除外脊髓型）”的传统诊断标准。按解剖分型，由软组织损害引起的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种不同类型的诊断标准；创用腰脊柱“三种试验”检查（即脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验）和颈脊柱“六种活动功能（即前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转）结合压痛点强刺激推拿”检查，可对上述三种类型的腰骶臀腿痛和头颈背肩臂痛做出鉴别诊断；辅以X线摄片、各种不同方式及药物的椎管造影术以及CT扫描或核磁共振成像（MRI）等检查，显著地提高了诊断正确率。

1.2.5治疗学进展

在治疗学上，软组织松解手术的治疗原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜等或椎管内松解硬膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织等无菌性炎症病变的软组织，完全阻断了它们的化学性刺激对神经末梢的传导，以达到无痛。根据椎管外软组织松解手术揭示的病理本质的启示和手术发掘出来的压痛点分布规律的指导，进行非手术疗法或微创疗法的探索，发现其治疗原理与手术疗法也基本相同，所以软组织松解手术治疗椎管外软组织损害的成功经验，在软组织外科学的临床实践中得到验证，使传统的推拿和古老的银质针等疗法的老办法发挥了新的作用，在辩证施治方针的指导下显著提高了疗效。从而，使这三类非手术疗法、微创疗法和手术疗法相辅相成，形成了一整套中西医结合的独特的治痛而不是镇痛的方法。

1.2.6征象学进展

在征象学上，除发现头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等处的损害性软组织主要是引起疼痛、活动受限等征象外，还会并发头痛、眩晕、眼胀、眼痛、视力减退、吞咽不适、口张不大、胸闷、胸痛、心悸、早搏、腹胀、腹泻、腹痛、尿频、尿急、大小便失禁、痛经、月经失调、行经不畅、男女性生殖器痛或性功能障碍等50多种涉及一些与内科、神经内科、神经外科、精神病科、胸科、心血管科、骨科、腹部外科、小儿外科、泌尿外科、男性科、妇科、计划生育、康复医学、运动医学、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、口腔科等疾病完全相似的征象。然而，这些征象只有当①它们的出现均在较长期的椎管外软组织损害性腰骶痛或颈背痛的后期；②经有关专科检查，完全排除了它们所属的疾病；③疼痛部位必具有一系列有规律的和高度敏感的压痛点，其上施行非手术疗法或微创疗法，如压痛点强刺激推拿、压痛点针刺、压痛点药液注射等，均可迅速改善这些征象，以及对严重顽固性病例施行针对消除压痛点的椎管外软组织松解手术后，可使征象更为明显改善或完全消失。此时，上述各种征象才能被视为是椎管外软组织损害性病变所引起。

1.2.7预防学进展

在预防学上，1974年上海市腰背痛协作组在开展协作研究时，协作组成员练功十八法创始人庄元明医师，根据软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制，结合推拿原理及运动医学的方法，研究出了一套练功十八法。实践证明，这是一种行之有效的防治方法，目前已向国内外推广。

上述七个方面的进展，构成了软组织外科学的基本内容。因此，许多过去被诊断为骨性组织病变引起的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛都治好了，许多过去被诊断为内、外、妇、骨、泌尿等科中的一些所谓“综合征”、“官能症”或“癔症”，以及某些难以解决的疾病亦都治好了。这就增强了人类同疾病作斗争的能力，同时必将进一步引起人们对软组织外科研究的重视。

软组织外科还处于幼年阶段，正在发育成长过程中，因此，它必然有许多不成熟、不完善，甚至是错误的东西。应该说，这也正是它的生命力所在。因为任何事物，唯其不完善，才具有生命力；如果完善了，也就没有生命力了。只要我们坚持实事求是的科学态度，软组织外科学就一定能在实践中不断发展。

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